來源：科普中央廚房 | 北京科技報

編輯/陳永杰 新媒體編輯/呂冰心

撰文/記者 廖邁倫 葛倩倩(醫(yī)療健康組)

新冠肺炎患者“出院潮”來臨。少數(shù)新冠肺炎康復者出現(xiàn)“復陽”。核酸檢測準確性有多少?咽拭子檢測和肛拭子檢測有什么區(qū)別?

采訪專家：

陳 欣(中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師)

柯會星(北京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師)

近來，全國新冠肺炎新增出院人數(shù)持續(xù)波動上升，“出院潮”來臨。但在眾多出院患者中，卻出現(xiàn)了少數(shù)康復者核酸檢測呈現(xiàn)陽性的病例，即咽拭子核酸檢測陰性，肛拭子核酸檢測呈陽性的情況。為何會出現(xiàn)這一情況?核酸檢測是如何進行?咽拭子和肛拭子檢測有哪些區(qū)別?這些患者病例是否具有傳染性?

核酸檢測效率高，幾小時就能出結果

眾所周知，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是一種烈性呼吸道傳染病，其病原體為新型冠狀病毒。若想證實已出現(xiàn)的感染癥狀是由本病毒所引起，最準確的方法是從患者體內分離出活病毒，并進行病毒培養(yǎng)。

然而，此方法并不適合大面積應用，在此次疑似病例的確診工作中，也并不適用。這是因為病毒培養(yǎng)所需時間較長，需要的場所條件也很高(P3級實驗室)，時效性遠遠跟不上臨床需要。

而核酸檢測作為病原學的檢測手段之一，效率很高，一般情況下幾個小時就可以知道結果。因此，在此次疫情中，臨床上取得病原學證據(jù)的主要方式并不是病毒培養(yǎng)，而是核酸檢測。

核酸是遺傳信息載體，是對DNA(脫氧核糖核酸)和RNA(核糖核酸)的統(tǒng)稱。病毒則主要由遺傳物質和蛋白質組成。而新型冠狀病毒正是一種RNA病毒，其遺傳物質是單鏈RNA。核酸檢測的原理，正是檢測在被測者的咽拭子等樣本中，是否存在病毒的RNA。如果存在，說明被病毒感染。那么，我們是否已經(jīng)獲悉了病毒的RNA呢?

△RNA與DNA(圖片來源網(wǎng)絡)　　在武漢疫情初期，中國疾病預防控制中心應用宏基因組學技術，在短時間內完成該病毒的鑒定，并獲取了全基因組序列。在病毒全基因組序列公布后，實時熒光逆轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)試劑被快速研發(fā)。

隨后，核酸檢測試劑盒被應用于臨床，并為確診新冠肺炎提供病原學證據(jù)。那么，應用試劑盒進行核酸檢測，究竟是怎樣的一個過程呢?

首先，檢測人員需要在試劑的幫助下，將樣本中的核酸提取出來。再把已經(jīng)分離出來的核酸加到核酸擴增試劑中，然后將其放到核酸擴增儀內，一般兩個小時內就會有結果。

事實上，在操作步驟中，擴增是很重要的一環(huán)。擴增的意義在于能讓微量的遺傳信息成指數(shù)增加。只要樣本中有核酸基因片段，就能用PCR法加以放大，從而更清晰地與病毒全基因組序列實現(xiàn)比對。

實時熒光逆轉錄聚合酶鏈反應(RT-PCR)法已在臨床實驗室應用多年，檢測體系成熟，具有特異性強、靈敏度高、檢測周期短和可定量檢測的優(yōu)點，而且還能對病毒感染程度和治療效果進行動態(tài)監(jiān)測。

中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師陳欣在記者采訪中介紹道：核酸檢測十分敏感，只要在被檢者的分泌物樣本中找到一部分病毒的核酸，就可以通過RT-PCR擴增的方式，整合成序列。

“雖然不確定核酸是否來自于活病毒，但對于有呼吸道感染癥狀的患者或疑似患者來說，如果其咽拭子有這種核酸，一般認為來源于活病毒的一部分，間接證實其體內存在著病毒的繁殖和感染。” 陳欣告訴記者。

核酸檢測容易出現(xiàn)“假陰性”

雖然核酸檢測有靈敏度高、檢測周期短等優(yōu)點，但也存在著一定的弊端。不同于從人體內直接分離出活病毒的方式，核酸檢測采用的是一種間接的方式，有可能造成假陰性。

因為試劑盒存在最低檢測限的問題，所以只有當采到的樣本中，病毒的含量達到一定程度時才能檢測出來。少數(shù)情況下，可能康復者并未康復，但由于樣本中病毒載量低，故康復者核酸檢測的結果呈陰性，也就是我們常說的“假陰性”。

因此，在《新型冠狀病毒肺炎診療標準(試行第七版)》中，出院標準之一為連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標本核酸檢測陰性(釆樣時間至少間隔24小時)。

而之所以選取呼吸道標本進行核酸檢測，是因為新冠肺炎屬于呼吸道傳染病，故而優(yōu)先考慮從呼吸道的分泌物中取得標本。呼吸道又分為上呼吸道和下呼吸道，前者主要包括鼻、咽、喉;后者主要包括氣管、主支氣管及肺內各級支氣管。

相應地，現(xiàn)在對疑似患者檢測病毒核酸，標本的采集一般有兩大類，上呼吸道標本和下呼吸道標本。

上呼吸道標本主要包括口咽拭子、鼻咽拭子(NPS)、鼻咽吸取物(NPA);下呼吸道標本主要包括痰液、氣管吸取物、支氣管肺泡灌洗液(BALF)等。

△上呼吸道及下呼吸道(圖片來源網(wǎng)絡)

由于新冠肺炎主要侵犯下呼吸道，所以從理論上來講，取自下呼吸道的樣本(深咳痰液、呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺泡灌洗液和肺組織活檢標本等)可能檢出率相對更高。

然而，大多數(shù)下呼吸道樣本獲取難度大(需要通過氣管鏡檢查)，只適合已上呼吸機的重癥患者，對輕癥患者不適用。故在多數(shù)情況下，核酸檢測的標本取自上呼吸道，包括口咽拭子、鼻咽拭子、鼻咽抽取物等。

△咽部的分區(qū)

△鼻咽拭子示意圖

△口咽拭子示意圖　　陳欣表示，核酸檢測采樣多選用鼻咽拭子和口咽拭子的形式，取樣方便，結果也較為客觀。當然更客觀的是以支氣管肺泡灌洗液作為樣本，但取得這一樣本需要在支氣管鏡的幫助下，向被檢測者支氣管肺泡內注入生理鹽水并吸出，收集肺泡表面有效液體。操作起來比較復雜，一般不作為主要手段。

△支氣管肺泡灌洗液(圖片來源于網(wǎng)絡)　　康復者體內可能是病毒核酸片段

按照《新型冠狀病毒肺炎診療標準(試行第七版)》規(guī)定，新冠肺炎患者連續(xù)兩次呼吸道標本核酸檢測陰性是出院的必要條件之一，且樣本最普遍的采樣方式為咽拭子。

但是少數(shù)出院患者，卻出現(xiàn)了兩次咽拭子核酸檢測陰性，肛拭子陽性的“非常規(guī)”情況。

2月29日，天津的一名6歲男童，在新冠肺炎治愈出院10天后，被查出腸道存在新冠病毒。最近，廣東、重慶、江蘇、海南等地都出現(xiàn)過出院者咽拭子核酸檢測陰性，肛拭子核酸檢測陽性的情況。

誠然，對于符合出院標準的患者來說，連續(xù)兩次呼吸道標本核酸檢測陰性，說明在患者的呼吸道里，幾乎看不到病毒的身影。但肛拭子核酸檢測陽性，又說明在排泄物中存在病毒的核酸片段。然而必須注意，這個片段來源于活病毒、死病毒還是病毒的殘骸并不能確定。

所謂肛拭子檢測，就是將取樣拭子插入肛門的2至3厘米處采取標本，或在肛門周圍的褶皺處擦拭取樣。肛拭子檢測以前是用于篩查寄生蟲感染的檢查，如果平時吃東西不衛(wèi)生，腸道里的寄生蟲會產卵并隨大便排出，此時使用糞便檢測或者肛拭子就有可能發(fā)現(xiàn)寄生蟲。

在陳欣看來，前文所述的“非常規(guī)”情況下肛拭子中的核酸片段，來自病毒殘骸的可能性更高。因為病毒的殘骸需要人體通過代謝產物逐漸排出體外。而只要存在病毒核酸的片段，即使是殘骸，實時熒光逆轉錄PCR法也能根據(jù)病毒全基因組序列，通過擴增的方式整合成序列，因而呈現(xiàn)陽性結果。

鐘南山院士在央視采訪中也指出，部分患者肛拭子或糞便檢測出現(xiàn)陽性，只是檢測到核酸片段，并不是檢測到活病毒，這是兩回事。因此，少數(shù)患者出院后復查又出現(xiàn)核酸片段呈現(xiàn)陽性的情況，并不奇怪。這些患者需要繼續(xù)觀察兩周，長時間隔離后再進行復查。但是，這個現(xiàn)象是值得警惕的。

△鐘南山院士指出“非常規(guī)”病例是少數(shù)(圖片來源網(wǎng)絡)　　目前，《新型冠狀病毒肺炎診療標準(試行第七版)》中，暫未將肛拭子檢測結果納入出院標準中。對此，鐘南山院士也談道：如果我們將目前的檢測標準進行調整，要求患者的肛拭子檢測結果也完全呈陰性，這樣就容易造成病人的積壓，影響后續(xù)診療。我建議對于這些病人要進行分級管理，密切觀察。

與現(xiàn)行《診療標準》相比，上海市的患者出院標準要更為嚴格。上海市公共衛(wèi)生臨床中心黨委書記盧洪洲教授曾介紹，上海的患者在出院時，不僅要符合肺部滲出性病變明顯吸收、臨床癥狀改善和咽拭子病毒核酸檢測陰性的標準，還要求出院患者的肛拭子核酸檢測結果為陰性。

康復者復檢呈陽性者應按照傳染源管理

盡管存在少數(shù)“非常規(guī)”病例，大家也不用過于擔心，一般情況下，不太可能對普通公眾造成影響。

一方面，患者能否出院是一個綜合性判斷。在《新型冠狀病毒肺炎診療標準(試行第七版)》中，出院標準除連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標本核酸檢測陰性之外，還有體溫恢復正常3天以上，呼吸道癥狀明顯好轉，肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善的要求。可見，雖然屬于“非常規(guī)”病例，但符合出院標準者，呼吸道病毒載量低，臨床癥狀已轉好，只是可能尚處于排毒的過程中。

另一方面，部分省市為出院患者準備了統(tǒng)一的隔離點，患者出院后，需要單獨隔離14天以后，才能和家人接觸。即使未有統(tǒng)一隔離點，也需要在家中單間隔離14天。那么，是否會對家人及身邊人造成影響呢?

陳欣介紹說，若康復者復查時，肛拭子核酸檢測呈陽性，說明患者腸道內存在病毒或病毒殘骸，但并不能據(jù)此判斷其排泄物是否具有傳染性。

“如果想證實此種情況下，出院患者的排泄物是否具有傳染性，可以采取另一種方法。可以將患者的排泄物進行病毒培養(yǎng)，如果培養(yǎng)出活病毒，說明其具有潛在傳染性;如果幾次嘗試均未培養(yǎng)出活病毒，基本證實了此患者肛拭子核酸陽性，只是一種病毒殘骸的表現(xiàn)，而不是活病毒的表現(xiàn)。” 陳欣說。

如今，對于多數(shù)省市的患者來說，出院時可能并未接受肛拭子核酸檢測，當然更未有條件對排泄物進行病毒培養(yǎng)。在出院后居家隔離的14天內，患者并不知道自身排泄物中是否存在病毒或病毒殘骸，也無法確定排泄物是否存在潛在的傳染性。

因此，為了以防萬一，患者應減少與家人的密切接觸、分餐飲食，飯前便后務必用香皂或洗手液充分洗手。

同時需要注意，便后一定要及時沖水，且沖水前需蓋好馬桶蓋。如果居住在老舊小區(qū)，患者及家人要注意保持下水道暢通，避免因馬桶堵塞而增加風險。

△注意如廁衛(wèi)生(圖片來源河南省衛(wèi)生健康宣教中心)　　另外，也不要忽視隨訪的重要性。按照《新型冠狀病毒肺炎診療標準(試行第七版)》方案，康復者出院后第2周和第4周可到醫(yī)院復診，醫(yī)生會根據(jù)情況來評估判斷。

但具體到是否一定要回到醫(yī)院復診?武漢市金銀潭醫(yī)院副院長黃朝林表示，可根據(jù)自己的情況。如果感覺各方面都很好，可通過電話與醫(yī)生進行隨訪。

但在康復階段，若身體出現(xiàn)異常，一定要及時到醫(yī)院接受檢測。若復診時咽拭子核酸檢測“復陽”，務必提起注意，這可能說明患者并未完全痊愈。

北京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師柯會星表示，對于出院后復測咽拭子核酸檢測陽性的患者，理論上算是傳染源，在防控方面要按照傳染源來管理。

柯會星說，通過復診，可以觀察患者的身體恢復情況，有沒有再次出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、咳嗽等癥狀，以及血常規(guī)、生化、氧飽和度、核酸檢測等等。

對于家人來說，盡管從行動上要減少與患者的密切接觸，降低風險性，但是隔離病毒，不隔離愛。不少患者在身體康復后，心理尚處于一個比較脆弱的階段，更需要家人的關心。

對此，中央赴湖北指導組專家組成員、北京朝陽醫(yī)院副院長童朝暉呼吁，大家不要歧視已經(jīng)出院的新冠病毒肺炎患者，希望社會、單位、家庭、親戚朋友多給患者一些愛心，幫助他、關心他，這樣有利于患者的康復。